Tumor-infiltrating CD4+ T lymphocytes in early breast cancer reflect lymph node involvement

INTRODUÇÃO: O papel do sistema imunológico na patogênese e progressão do câncer de mama ainda é controverso, e isto nos estimulou a verificar a associação do imunofenótipo dos linfócitos tumor infiltrantes do câncer de mama inicial com a disseminação de células tumorais para os linfonodos axilares. MÉTODOS: Amostras tumorais de 23 pacientes com câncer de mama inicial do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) foram obtidas no momento da biópsia e depois submetidas ao método de digestão enzimática para a extração dos linfócitos tumor infiltrantes. Os linfócitos extraídos foram analisados por citometria de fluxo com anticorpos monoclonais nas seguintes combinações: CD3 FITC/CD19 PE, CD3 FITC/CD4 PE, CD3 FITC/CD8 PE, e CD16/56 PerCP, específicos para imunofenotipagem de linfócitos T e B, linfócitos T helper, linfócitos citotóxicos, e células Natural Killer. Os valores médios destas subpopulações leucocitárias foram comparados entre grupos de pacientes com ou sem metástases linfonodais. RESULTADOS: O valor médio do infiltrado por linfócitos T foi 24,72±17,37%, para o infiltrado por linfócitos B foi 4,22±6,27%, e para o infiltrado por células Natural Killer foi 4,41±5,22%, e para o infiltrado por linfócitos T CD4+ e CD8+ foram, respectivamente, 12,43±10,12% e 11,30±15,09%. Os valores médios do infiltrado por células T e T CD4+ foram maiores no grupo de pacientes com metástase axilar, enquanto nas outras subpopulações nada foi encontrado.CONCLUSÃO: A associação dos linfócitos T CD4+ tumor infiltrantes com metástases linfonodais sugere um papel destas células na disseminação das células neoplásicas aos linfonodos dos pacientes com câncer de mama inicial.

Avaliação da eficácia do rastreamento de metástases no câncer de mama / Evaluation of the effectiveness of screening of metastasis in the breast cancer

O conceito do câncer de mama como doença sistêmica levou ao desenvolvimento de métodos para diagnóstico precoce de metástases. Nós avaliamos a eficácia da cintilografia óssea, da radiografia de tórax e da ultra-sonografia hepática, utilizadas tanto na consulta inicial como periodicamente no seguimento das pacientes com câncer da mama. Foram incluídas no estudo 263 pacientes com câncer invasor da mama nos estádios clínicos I (n=49), II a (n=67), II b (n=69), III a (n=53) e III b (n=25). Os exames de rastreamento realizados na consulta inicial identificaram 11 casos de metástases assintomáticas. Entre as 252 pacientes cujo estádio clínico foi confirmado, 111 apresentaram metástases durante o seguimento, sendo 55 identificadas pelos exames de rastreamento e 56 identificadas através da propedêutica clínica nos intervalos entre exames normais. As curvas de sobrevida não foram diferentes entre as pacientes com diagnóstico através de exames de rastreamento e aquelas diagnosticadas clinicamente. Nós concluímos, portanto, que os exames de rastreamento são recomendáveis quando do diagnóstico inicial, especialmente nos casos de doença locorregional avançada. Já sua realização periódica no seguimento das pacientes tratadas não se justifica.

Análise dos resultados estéticos da cirurgia conservadora para câncer de mama / Analysis of esthetic results of breast-conserving treatment for breast cancer

Objetivos: avaliar os resultados estéticos e a satisfação pessoal das pacientes operadas por cirurgia conservadora para câncer de mama. Foram incluídas 44 pacientes portadoras de câncer de mama, diagnosticado no Ambulatório de Mastologia do HCFMRP-USP, no período de janeiro/90 a dezembro/94 e que preenchiam os critérios de inclusão conforme protocolo previamente estabelecido. O estudo consistiu da análise dos resultados estéticos após o tratamento conservador para o câncer de mama e análise do grau de satisfação da paciente, confrontando a morfometria do parênquima mamário restante com a mama normal. Estes resultados foram obtidos por meio de 5 (cinco) parâmetros previamente estabelecidos utilizando o escore de avaliação estética proposto por Westreich. Pacientes e métodos: das 44 pacientes estudadas, 10 pacientes foram submetidas a quimioterapia (QT) neoadjuvante por apresentarem tumores localmente avançados e 2 outras pacientes por relação tumor/mama desfavorável para cirurgia conservadora. O tempo de seguimento médio foi de 65 meses. Todas as 27 pacientes em seguimento ambulatorial receberam uma carta-convocação voluntária, porém 7 pacientes não responderam à convocação. Para as 20 pacientes que compareceram um questionário de avaliação foi aplicado seguido da mensuração das mamas. Neste grupo 15 pacientes foram submetidas a cirurgia com incisão separada e outras 5 com incisão única. Resultados: a morfometria classificou os resultados como excelentes em 17 casos (85 por cento), como bons em dois casos (10 por cento) e apenas um caso (5 por cento) como ruim, o que é comparável aos resultados encontrados pela avaliação subjetiva das próprias pacientes. Isoladamente, tanto a medida "A" (distância do manúbrio do esterno até o mamilo) como a medida "B" (distância da articulação cranial do apêndice xifóide até o mamilo) apresentaram-se com poder discriminativo maior que as medidas utilizadas em conjunto, pois com essas medidas os casos classificados como ruins pelas pacientes também teriam sido classificados como ruins por estes mesmos critérios isoladamente (A e/ou B). Conclusão: houve diferença signficativa entre a qualidade do resultado estético quanto à forma do tratamento cirúrgico com incisâo única ou separada, sendo que a incisão separada para o tratamento conservador propicia resultados superiores. Ocorreu uma grande concordância entre a classificação feita pela paciente e pela morfometria por nós utilizada

Correlaçäo entre estadiamento clínico e cirúrgico de pacientes com carcinoma invasor / Correlation between clinical and surgical staging of patients with invasive vulvar carcinoma

Objetivos: avaliar a correlaçäo entre o estadiamento clínico do câncer de vulva e o estadiamento cirúrgico, conforme a recomendaçäo da Federaçäo Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO 95). Pacientes e métodos: foram estudados 66 casos de carcinoma invasor de vulva atendidos consecutivamente entre 1977 a 1997, em nosso Serviço. Todas as pacientes foram inicialmente estadiadas clinicamente, verificando-se o tamanho e a localizaçäo da lesäo vulvar e o envolvimento ganglionar inguinal, bem como a extensäo da lesäo para outros órgäos. Destas 66 pacientes, 44 submeteram-se a tratamento cirúrgico, sendo que 34 puderam ser estadiadas conforme recomendaçäo da FIGO 95. Resultados: entre as 34 pacientes nas quais se realizou o estadiamento clínico e o cirúrgico, verifrcou-se 50 por cento (17 casos) de concordância a 50 por cento (17 casos) de discordância. Nos casos discordantes, o estádio cirúrgico foi superior em 13 (76,5 por cento) e inferior em 4 (23,5 por cento). O estádio clínico I foi reestadiado como estádio cirúrgico II em 2 casos (22,2 por cento) e III em 1 caso (11,1 por cento). O estádio clínico III tornou-se estádio cirúrgico I em 1 caso (12,5 por cento) e II em 3 casos (37,5 por cento). Conclusäo: o estadiamento cirúrgico foi capaz de detectar casos de invasäo ganglionar näo verificados pelo exame clínico, assim como excluir casos falso positivos. A concordância em apenas 50 por cento dos casos mostra que o estadiamento clínico é insuficiente para pacientes com câncer da vulva

Sangramento maciço em cirurgia onco-ginecológica: uso do pack hemostático / Massive hemorrhage in gynecologic cancer surgery: the use of hemostatic PACK

Objetivo: descrever o uso do pack hemostático, um tamponamento feito com compressas amarradas contra a superfície sangrante, que permanece in situ por 48 a 72 horas e que é uma das alternativas terapêuticas diante de quadro de sangramento maciço. Pacientes e métodos: avaliamos 3 casos de sangramento maciço durante o ato cirúrgico, com troca de 1,4 volemias em média (1,2-2,4). Os parâmetros avaliados foram a efetividade hemostática do pack e alguns parâmetros das pacientes, como idade, quantidade e tipo de volume infundidos. Resultados: a idade média destas pacientes foi de 57 anos (51, 56 e 64). Apenas uma paciente havia sido irradiada previamente. Os sangramentos foram de origem venosa, provenientes da fossa do nervo obturador, plexo ilíaco e pré-sacral. Expansor volumétrico mais utilizado foi de SF 0,9 por cento, seguido dos hemoderivados e depois pelo Ringer lactato. Durante o ato cirúrgico duas pacientes foram submetidas a ligadura da hipogátrica, sem melhora do quadro. O uso de material sintético hemostasiante foi inefieciente nos três casos. Em duas pacientes a sutura com fio inabsorvível da área sangrante apresentou considerável diminuiçäo do sangramento, sem eliminá-lo completamente. Uma paciente faleceu antes de 24 horas com quadro de falência cardíaca. As outras duas pacientes desenvolveram insuficiência renal aguda, e uma, pneumonia aspirativa durante a re-exploraçäo cirúrgica. Conclusões: o quadro de sangramento maciço está relacionado a uma alta morbimortalidade. Dentre as medidas emergenciais de hemostasia o pack parece ser o mais adequado

Tumores pélvicos em mulheres na pós-menopausa / Pelvic tumors in postmenopausal women

Objetivos: avaliar aspectos clínicos e ultra-sonográficos de tumores pélvicos na pós-menopausa e correlacioná-los com o diagnóstico final. Pacientes e métodos: foram seguidas prospectivamente 36 mulheres menopausadas com diagnóstico de tumor pélvico com avaliaçäo clínica e ultra-sonografia endovaginal. Foi definida conduta de observaçäo com tumores císticos anecóicos e/ou com septo fino único e volume inferior a 50 cmü. Foi realizada a punçäo em tumores com as mesmas características e volume entre 50 e 100 cmü e laparotomia exploradora para os demais casos. O diagnóstico final definiu dois grupos de pacientes: patologia benigma (28) e maligna (8). Resultados: tumores císticos anecóicos com septo fino único säo indicativos de benignidade (p=0,0091), ao passo que a presença de tumor com áreas sólidas (mistos) é indicativa de malignidade (p=0,0024). Ascite correlaciou-se com tumores malignos (p=0,0278). Heterogeidade do tumor, espessamento de cápsula, septaçäo grosseira e vegetaçäo prevalecem nos casos malignos mas sem significância (p>0,05). O volume tumoral é parâmetro indicativo de malignidade com mediana de 82,2 cmü em benignos e 425,5 cmü em malignos (p=0,0048), estabelecendo-se corte em 295 cmü (sensibilidade = 83,3 por cento e especificidade = 85,2 por cento). Com estes critérios todas pacientes com tumores malignos foram submetidas à laparotomia e 11 pacientes com tumores benignos foram tratadas de forma conservadora (39,3 por cento dos casos benignos). Conclusäo: a conduta conservadora é adequada a mulheres com tumores pélvicos de pequeno volume, anecóitos ou com septo fino, sem ascite. A direnciaçäo de tumores complexos e/ou volumosos benignos e malignos necessita de investigaçäo complementar.

Histerctomia vaginal assistida por laparoscopia em pacientes com necessidade de anexectomia / Laparoscopically assisted vaginal histerectomy in patients requiring adnexectomy

Objetivos: avaliar as vantagens da laparoscopia como instrumento para conversão de histerctomias abdominais em vaginais em pacientes com indicação de anexectomia concomitante, considerando-se a segurança e os custos hospitalares adicionais relativos ao procedimento. Pacientes e métodos: estudo de caso controle envolvendo 9 pacientes submetidas à Histerectomia Vaginal Assistida por Laparoscopia (HVAL) e 18 pacientes-controle submetidas à Histerectomia Abdominal (HA), associadas à anexectomia. Foram avaliadas as características pré-operatórias e os resultados do procedimento. Os grupos HVLA e HA são semelhantes quanto à idade, paridade, cesáreas anteriores, cirurgias prévias e IMC. Resultados: o grupo HVLA apresentou tempo cirúrgico médio de 163,9 minutos e o grupo HA de 142,8 minutos. Não ocorreram complicações pós-operatórias no grupo HVLA, ao passo que no grupo HA houve 2 casos de deiscência de sutura e 1 caso de hérnia incisional. A mediana do tempo de internação foi de 1 dia no grupo HVAL e 2 dias no grupo HA; a mediana do período de convalença por sua vez foi de 2 e 4 semanas respectivamente. No grupo HVAL, 55,6 por cento das pacientes necessitaram de medicação analgésica no pós-operatório, o que ocorreu em 100 por cento das pacientes do grupo HA. Conclusões: a HVAL mostrou-se vantajosa em relação à HA em termos de melhor recuperação e menos incidência de complicações no pós-operatório. O procedimento é factível com segurança em um Hospital Universitário, não implicando tampouco em custos adicionais com equipamentos ou instrumental.

A importancia da mastoplastia reducional reconstrutiva na formaçäo do mastologista / The importance of the reconstructive reduction mammaplasty in the background of the mastologist

O profissional médico que busca especializar-se em Mastologia deve ter um conhecimento global da mama incluindo os aspectos funcionais, nosológicos, psicológicos, sociais, sexuais e estéticos, e esta abordagem completa da mama implica no conhecimento de técnicas cirúrgicas que permitam, preferencialmente, manter as mamas o mais estético possível com funcionalidade. O objetivo deste trabalho é mostrar como essa abordagem é feita, para o aprendizado destas técnicas. Diversas técnicas de abordagem foram utilizadas: Pitanguy (P), Gerardo Peixoto (GP), 5º Pedículo de Liacir Ribeiro (LR), Periareolar a Sampaio Góes (SG). A classificaçao das mamas segundo Bozzola serviu para optarmos por uma ou outra técnica. Foram 26 cirurgias realizadas em pacientes com média de 28 anos de idade. A queixa mais freqüente foi de mamas grandes e dor nas costas. O peso médio retirado foi de 540 g e o maior volume foi de 2.000 g. A maioria das mamas com segmento AM negativo de 0-4 foi operada por técnica de P (15 casos). Houve 2 casos de infecçao. Somente uma paciente teve tecido normal; as demais, alateraçoes fibrocísticas e adenose. O aprendizado de técnicas de mastoplastia reducional permite ao neófito da Mastologia um domínio da abordagem da mama, permitindo-lhe ressecar segmentos mamários quando necessários preservando sua funcionalidade e estética.

Punção biópsia aspirativa (PBA) com agulha fina no diagnóstico diferencial de patologias da mama / Fine-nedle asperation cytology (FNAC) in the differential diagnosis of breast pathogy

A punção biópsia aspirativa (PBA) é um método simples e isento de complicações, de grande valor em mastologia. Sua acurácia diagnóstica pode sofrer a influência de diversos fatores, dos quais podemos destacar a experiência do médico que a realiza. Com o objetivo de verificar a eficácia da PBA realizada por ginecologistas gerais, foram estudadas 341 pacientes correlacionando-se os resultados da PBA com o diagnóstico histopatológico da lesão mamária. Obtivemos sensibilidade de 70,87 por cento especificidade de 70,58 por cento, valor preditivo positivo de 92,40 por cento valor preditivo de 89,36 por cento e acurácia de 70,67 por cento. Concluímos que a PBA é de grande auxílio na abordagem das lesões mamárias e pode ser realizada adequadamente por ginecologistas gerais. O método, contudo, pode apresentar erros de diagnóstico. Não recomendamos, portanto, o uso do resultado da PBA como diagnóstico definitivo, devendo este resultado ser interpretado no contexto do diagnóstico clínico e mamográfico da lesão mamária.

Evaluation of staging, cytoreduction and second-look operation of 119 ovarian cancer patients

This study was conducted on patients with ovarian cancer in order to evaluate survival. Design: A retrospective study of 119 cases of avarian cancer from January 1977 to December 1992 with observation until 1993. Location: Department of Gynecology and Obstetrics, Ribeirao Preto School of Medicine, Sao Paulo University. Participants: Of the 119 cases, 70 (58.8 percent) presented epithelial carcinomas and 21 (17.6 percent) tumors of the sexual girdle/stroma. Data source: The data were obtained from the medical records of the patients. Measurement: Statistical analysis of survival time was based on the nonparametric Mann-Whitney test with the level of significance set at P < 0.05. Results: The patients with a negative second look had a mean survival of 79.4 + 48.5 months versus 24.2 + 15.1 months for patients with a positive second look (P < 0.02). Conclusions: It is concluded that patients with a negative second lool present a better prognosis compared to those with residual disease.

Tumores de ovário de malignidade limítrofe / Borderline ovarian tumors

No período de 1980 a 1994 foram atendidas em nosso serviço 101 pacientes com neoplasia epitelial maligna de um ovário, das quais, 18 (16,2 por cento) apresentavam neoplasia de malignidade limitrofe (borderline). Analisamos retrospectivamente estes casos, com especial atençao aos aspectos epidemiológicos, classificaçao histológica, distribuiçao por faixas etárias e eficiência dos métodos diagnósticos. A média de idade destas pacientes foi de 43,8 anos, contra 57,6 anos dos outros tumores epiteliais. As queixas principais na época do diagnóstico foram de dor e aumento do volume abdominal. A ultra-sonografia evidenciou características sugestivas de malignidade em 13 das 15 pacientes examinadas. Em 11 casos o tumor foi considerado grande (critério: volume maior que 1500 cm3). O exame por congelaçao ofereceu o diagnóstico correto em 13 de 15 pacientes para as quais foi empregado, e de benignidade nas outras duas. O tipo histológico mais freqüente foi o seroso com 11 casos; seguido pelo mucinoso (sete casos) e misto (seroso-mucinoso) com dois casos. A média de idade nestes grupos foi de 48,1 anos para as pacientes com tumores mucinosos e 38,7 para as com serosos. O tratamento foi radical (histerectomia e salpingooforectomia bilateral) em nove casos, que apresentaram médias de 48,5 anos de idade e 4,8 filhos. Tratamento conservador foi indicado para algumas pacientes com doença limitada a um ovário (Estadio IA) - oito pacientes com médias de 31,8 anos e 1,6 filhos (p<0,01). Em 15 pacientes nao se observaram recorrências (intervalo médio livre de doença 5,7 anos). Três pacientes foram a óbito, uma das quais por causa nao relacionada à doença. Concluímos, assim, que esta patologia afeta um grupo de pacientes jovens, para as quais a ultra-sonografia e o exame da congelaçao têm grande importância quando se planeja cirurgia conservadora.

Derrame mamilar: reavaliaçäo / Nipple discharge: reevaluation

O derrame mamilar é responsável por 5 a 10 por cento das queixas junto aos centros especializados de atendimento em mastologia, e tem sua real importância como manifestaçäo isolada inicial de um carcinoma de mama, a qual representou 0,12 por cento dos nossos casos. Por sua baixa prevalência torna a abordagem cirúrgica na maioria das vezes frustada. Este trabalho tem a finalidade de reavaliar as condutas frente ao derrame mamilar, otimizando as indicaçöes cirúrgicas de exerese de unidade mamária (EUM) através dos achados clínico-laboratoriais. Foram avaliados 370 casos de derrame mamilar atendidos em nosso serviço no período de 1980 a 1992. A idade variou de 15 a 83 anos, com média de 36,2 anos. A caracterizaçäo do derrame como suspeito foi feita baseada nas características de ser ele uniductal, unilateral com hemácias ou células ductais atípicas presentes e persistente. A presença de nódulo associado colocou a paciente em protocolo específico de investigaçäo. Foram realizadas 136 mamografias nas pacientes acima de 35 anos. O derrame papilar isolado estava presente nas 315 pacientes restantes, sendo predominantemente a queixa de derrame provocado (258 casos) sobre o espontâneo (57 casos), assim como bilateralidade, 196 casos (62,2 por cento) contra 119 (37,8 por cento) a unilateralidade. Quanto ao tipo de derrame foram classificados como suspeitos 47 casos, dos quais 16 foram persistentes e submetidos a EUM, apresentando dois carcinomas (12,5 por cento) com idade superior a 60 anos. Dentre sete mamografias suspeitas duas foram positivas, Nós concluímos que há um predomínio do derrame mamilar provocado sobre o espontâneo, assim como do bilateral sobre o unilateral. A investigaçäo por métodos de imagem nestas pacientes acrescenta pouca informaçäo ao obtido pelos marcadores clínicos. A caracterizaçäo do derrame como suspeito, melhora o valor preditivo positivo da investigaçäo em cerca de 100 vezes. A abordagem cirúrgica com EUM é fundamental nas pacientes acima de 60 anos

Correlaçåo clínico anatomopatológica em mulheres menopausadas submetidas à curetagem uterina fracionada / Clinicopathologic correlation among postmenopausal women underwent dilatation and curettage

Em 189 casos de mulheres menopausadas submetidas å curetagem uterina fracionada por sangramento napós-menopausa encontramos 163 casos de patologia benigna (Grupo I) e 26 de patologia maligna ou pré-maligna (Grupo II). Foram comparados dados clínicos e epidemiológicos de ambos grupos. Concluímos que índice de massa corporal acima de 30 e nuliparidade såo importantes fatores de risco para patologias malignas ou pré, enquanto um intervalo de tempo abaixo de cinco anos entre as manifestaçöes clínicas e a menopausa constitui-se fator de baixo risco. Nåo verificamos diferença significativa na incidência de hipertensåo ou diabetes mellitus entre os dois grupos, bem como a idade, duraçåo do menacme, uso de medicaçöes potencialmente ativas sobre o endométrico e manifestaçåo clínica que determinou a curetagem. Encontramos ainda elevada taxa de material insuficiente (38,6 por cento), consequente em sua maioria a patologias begninas atróficas

Neoplasia epitelial maligna de ovário: estudo retrospectivo de 70 casos / Epithelial ovarian cancer: a retrospective study of 70 cases

Foram analisados 70 casos de neoplasia epitelial maligna do ovário atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeiråo Preto da Universidade de Såo Paulo entre o período de janeiro de 1977 a dezembro de 1992, com o objetivo de avaliar estadiamento, tratamento e sobrevida. Os resultados demoinstraram que 43 (61, 4 por cento) dos casos foram diagnsosticados em estádio III, 16 (22,9 por cento) em estádio I, 8 (11,4 por cento) em estadio II e 3 (4,3 por cento) em estdadio IV. Quarenta e quatro (62,9 por cento ) dos casos foram submetidos à cirurgia + quimioterapia, 14 (20 por cento) somente à cirurgia, 9 (12,9 por cento) à cirurgia + quimioterapia + radioterapia e 3 (4,3 por cento) à cirurgia + radioterapia. A cirurgia mais utilizada foi a histerectomia abdominal total + salpinngooforectomia bilateral + omentectomia com 27 (38,5 por cento) do total de casos. A completa citorreduçåo foi adequada em 27 (38,6 por cento) dos casos, inadequada em 25 (35,7 por cento) e completa em 18 (25,7 por cento). O esquema quimioterápico mais utilizado foi a associaçåo plantinum + adriamicina + ciclofosfamida em 29 (54,7 por cento ) dos casos. A sobrevida nos estádios I e II em dois e cinco anos foi de 81 por cento e 68,75 por cento e nos estádios III e IV foi de 39,5 por cento e 14,7 por cento, respectivamente. As pacientes que tiveram citorreduçåo adequada. Os resultados demonstraram que o diagnóstico tardio é feito na maioria das pacientes e que a citorreduçåo completa nos estádios iniciais é indicativo de melhor prognóstico